Гсд и роды. Гестационный диабет (диабет беременных) Почему повышенный сахар опасен для беременной

Рожаем с гестационным диабетом

При проявлении симптомов диабета в период беременности, роженицу сразу готовят к тому, что если рожать естественным путем, это может подтолкнуть к появлению осложнений, как у ребенка, так и у матери. Поэтому часто беременным с таким диагнозом назначают кесарево сечение, тем самым снизив риск травмоопасных ситуаций для новорожденного и роженицы.

Это может быть как из-за физических строений тела пациентки (узкий таз, не позволяет родить крупного ребенка самостоятельно, из-за угрозы перелома его ключицы), так же возможно диагностирование асфиксии новорожденного и др, все это представляет реальную угрозу в процессе родов. Поэтому следует соблюдать все предписания врачей.

Реже могут быть допущены естественные роды. Все зависит от показателей гормонов в уровни крови беременной, и отсутствием, какого либо риска в процессе родов.

С диагнозом гестационный диабет кто родил в итоге, могут подтвердить тот факт, что после родов сахарный диабет больше не проявляется, и уровень сахара с течением времени нормализуется. Существуют редкие исключения, но это уже при развитии осложнений.>

Гестационный диабет: где рожать

При выявлении гестационного диабета у беременной, нужно заранее определиться с местом проведения родов и учитывать следующие факторы:

1. Обеспечение постоянного контроля над уровнем сахара в крови новорожденного каждые 24 часа;
2. Возможность проведения хирургического вмешательства;
3. Наличие всех необходимых медикаментов для пациентов с гестационным диабетом.

При необходимости будущая мама имеет возможность заключить контракт с роддомом, в котором собирается рожать, тем самым юридически закрепив весь процесс проведения данного мероприятия. Все это необходимо делать заранее, исключив возможность поисков необходимых врачей для наблюдения за ребенком после проведения родов.

Специализирующие роддомы на родах с диагнозом гестационный диабет имеют большой опыт для проведения данных операций, которые не всегда могут провести в обычном роддоме. Это так же стоить знать при планировании и консультации с врачом всего процесса. В вопросах организации родов врач обязан выписывать необходимое направление со специальной пометкой, о диагностировании у роженицы данного заболевания, которое может сказаться как на самих родах так и на здоровье новорожденного.

Когда диагностируется гестационный сахарный диабет где рожать, является одной из насущных проблем. Поэтому место родов как упоминалось уже выше всегда должен назначать врач наблюдавший весь процесс развития беременности. Все оговаривается с пациентом. Для того чтобы правильно и верно провести все необходимые приготовления к родам. Тем самым не только подготовив роженицу психологически, но и предупредив о необходимости постоянного контроля над новорожденным, во избежание проблем, которые, к сожалению редко, но случаются. Необходимо контролировать не только физические показатели новорожденного, но как уже оговаривалось и уровень глюкозы в крови. Тем самым исключив проявление сахарного диабета у ребенка в дальнейшем. Медицинская статистика показывает, что лишь около 4% в случаях проявления гестационного диабета у матери в период беременности, ребенок может родиться с диагнозом сахарный диабет.

При гестационном диабете на какой неделе рожают?

Ответ на один из самых распространенных вопросов среди беременных: «На какой недели рожают с диагнозом гестационный диабет?», будет таким: «Начиная с периода до недель». Когда возможно вызвать роды и применить хирургическое вмешательство, не навредив при этом ни матери, ни ребенку. Тем самым позволяя уменьшить риск у ухудшения процесса жизнедеятельности организма.

Сегодня роды при сахарном диабете уже не столь пугающие, как раньше. При этом риск того, что малыш унаследует заболевание, минимален. Женщинам с диабетом следует планировать беременность, внимательно следить за малейшими изменениями на протяжении всего срока вынашивания крохи и ответственно подойти к вопросу выбора специализированного роддома.

Виды диабета у беременных

Роды при сахарном диабете и сама беременность могут негативно отразиться на развитии плода: возрастают риски врожденных патологий и перинатальных заболеваний, бывают случаи внутриутробной гибели малыша.

У беременных различают три типа сахарного диабета:

• инсулинозависимый - 1 тип;
• инсулиннезависимый - 2 тип;
• гестационный диабет - 3 тип сахарного диабета, он может развиться только после 28 недели вынашивания ребенка.

Чаще беременные имеют диагноз «сахарный диабет 1 типа». Инсулиннезависимый диабет встречается в основном у женщин за тридцать. Гестационный диабет - крайне редкое явление.

В первую половину беременности осложнения возникают не так часто. Иногда сохраняется только угроза выкидыша. Беременность во второй половине может осложниться гестозом, многоводием, угрозой преждевременных родов, гипоксией плода и прочими патологиями.

Каким будет родоразрешение, планирует врач. Он смотрит, прежде всего, на общие показатели оценки самочувствия женщины и имеющиеся осложнения беременности. Оптимальный вариант - роды естественным путем.

Роды при диабете 1 типа

Роды по продолжительности не должны превышать десяти часов, так как их затягивание способствуют ослаблению родовых сил. Если на протяжении этого времени женщина не родила, то врачи принимают решение о кесаревом сечении.

Такое сочетание, как сахарный диабет и роды, для мамы и малыша несет определенные риски, поэтому их состояние находится под постоянным наблюдением врачей, принимающих меры для профилактики асфиксии. В течение родовой деятельности может нарастать гестоз.

Болевые ощущения, переживания и усталость часто провоцируют декомпенсацию диабета - гипогликемию или кетоацидоз.

Осложнения при родах у женщин, которые могут возникнуть при диабете 1 типа:

• преждевременное излитие вод;
• ослабление родовых сил (первичное или вторичное);
• нарастающий риск развития гипоксии плода;
• на завершающем этапе родов возможно развитие асфиксии плода.

Завершающему этапу родов при наличии сахарного диабета уделяют повышенное внимание.

Чтобы избежать осложнений во время родов при любом методе родоразрешения, у женщины через каждый час определяют уровень сахара в крови. В целях профилактики обычно производят введение глюкозо-калиевой смеси с инсулином.

Родоразрешение у женщин с диабетом первого типа может проводиться и методом кесарева сечения.

Показания к операции:

• множественные кровоизлияния;
• развитие кетоацидоза;
• болезни почек;
• гестоз в тяжелой форме;

• расположение плода в области таза или его большой размер;
• кровотечения;
• отслойка плаценты;
• рубцы на матке;
• узкие родовые пути.

Накануне операции (ночью) роженице вводят дозу пролонгированного инсулина в обычной дозировке. На шесть часов утра назначают введение смеси глюкозы и калия, также дополнительно вводят инсулин. Введение препаратов происходит параллельно, зависит это от уровня глюкозы в крови пациентки.

Роды при диабете 2 типа

Будущие мамочки, которые имеют диагноз «диабет второго типа», относятся к высокой группе риска по развитию осложнений при родах и в послеродовом периоде. Пострадать может не только сама женщина, но и малыш.

Чтобы роды прошли гладко и без печальных последствий, врачи принимают некоторые меры:

1. Во время родов определяют концентрацию глюкозы. Делать это нужно раз в два часа.
2. Осуществляют контроль артериального давления роженицы и сердцебиения ребенка при помощи специального аппарата.

Врачи изначально настраивают роженицу на роды естественным путем. Однако при развитии осложнений будет назначена полостная операция - кесарево сечение (плановая или экстренная).

Общепринятые показания к родоразрешению путем кесарева:

• если у женщины на данный момент имеются осложнения сахарного диабета, которые прогрессируют (сбои в работе почек, нарушение зрения и прочие);
• неправильное расположение плода (в тазовой области или косое);
• слишком крупный плод;
• гипоксия плода.

Во время естественных родов женщине ставят утром капельницу, с помощью которой осуществляется стимуляция. Инсулин могут вводить в эту же капельницу либо внутривенно через каждые четыре или шесть часов.

При диабете любого типа родовые пути обязательно готовят заранее. Для этого медики применяют гормональные препараты и спазмолитические средства.

Женщина при кесаревом сечении на протяжении всего периода получает инсулинотерапию. Ребенок из-за такого родоразрешения считается недоношенным.

Его в первые часы наблюдают с особой внимательностью, так как есть риск развития осложнений со стороны ЦНС и органов дыхания. А также врачи могут предупредить начало развития ацидоза или гликемии.

Когда проводят плановое кесарево сечение:

• если у беременной имеется диагноз «многоводье»;
• женщина вынашивает крупного ребеночка;
• плод испытывает кислородное голодание;
• у женщины развился поздний гестоз;
• диабет беременной имеет тяжелую форму;
• женщина страдает заболеваниями сосудистой системы.

Операцию обычно назначают в плановом порядке, но иногда приходится делать ее экстренно. Если кесарево сечение запланировано, то женщину обязательно к ней подготавливают.

Когда беременность не имеет осложнений, то обычно кесарево планируют на 38 неделю.

Если возникают осложнения, операцию могут провести на сроке в 32 недели.

Экстренно оперируют, если роды сопровождаются следующими осложнениями:

• плод не может пройти самостоятельно через родовые пути;
• возрастает риск удушья плода;
• слабая родовая деятельность.

Во время операции женщине делают эпидуральную анестезию или общий наркоз. Плановая операция предполагает поперечный разрез, кровопотеря в таком случае небольшая.

Период после родов

В послеродовой период у женщины снижается потребность в инсулине. Пациентке могут не вводить инсулин на протяжении двух суток.

Затем инъекции возобновляют. В течение первой недели контроль над содержанием сахара в крови необходимо проводить раз в три часа.

Как связан диабет и грудное вскармливание?

Обычно:

1. Диабет как 1, так и 2 типа не имеет противопоказаний к грудному вскармливанию. Сразу после родов малыша приносят маме и кладут на грудь.
2. Во время кормления уровень глюкозы в крови понижается. Чтобы не развилась гликемия, женщина перед кормлением должна скушать продукты на одну хлебную единицу.

Обязательным моментом после родов является выбор надежного способа контрацепции. Беременность и диабет - очень сильные испытания для организма. Поэтому после естественных родов женщине рекомендуют повременить с повторной беременностью как минимум год, а после полостной операции - три года.

Роды и диабет создают ситуацию особого риска, которая требует пристального контроля и профессионального подхода врачей-гинекологов. Только грамотное наблюдение и ведение всей беременности и родов поможет избежать серьезных осложнений не только у будущей мамы, но и у ребенка.

Больше 400 миллионов человек в мире болеют сахарным диабетом. И эти цифры неуклонно растут. Поэтому возможность деторождения при этом заболевании становится глобальной проблемой современности.

Роды при диабете

Еще несколько десятилетий назад диабет был явным противопоказанием к беременности. Сейчас врачи не так категоричны. Но важно понимать, что вынашивание ребенка при таком заболевании – серьезная нагрузка на организм будущей мамы. Необходимо поставлять достаточное количество инсулина себе и ребенку. Часто у женщин-диабетиков случаются выкидыши, гибель плода в утробе.

Готовиться к зачатию стоит за 4-6 месяцев:

• сдать анализы;
• поддерживать нормальный показатель уровня глюкозы в крови длительное время. Измерять сахар надо даже ночью;
• не допускать развитие гипертонии;
• заниматься умеренными физическими нагрузками;
• строго соблюдать диету, исключить из питания быстроусвоямые углеводы.

Сахарный диабет принято делить на 3 типа:

• 1 вид – требует постоянной подачи инсулина.
• 2 вид – проявляется часто в зрелом возрасте (после 35 лет). Уровень сахара корректируется с помощью диеты.
• 3 вид – гестационный. Выступает как осложнение во время беременности.

Женщины со вторым типом диабета, по понятным причинам, с проблемой вынашивания ребенка не сталкиваются. Вопрос больше актуален для инсулинозависимых людей детородного возраста. Гестационный вид не опасен и заканчивается вместе с беременностью. Несмотря на медицинский прогресс, рожать разрешается не каждой женщине с диагнозом диабет.

• если оба родителя страдают этим заболеванием;
• при сосудистых осложнениях, развившихся на фоне диабета;
• при скачкообразном уровне глюкозы в крови;
• людям со 2 типом диабета;
• при отрицательном резус-факторе;
• при туберкулезе;
• почечной недостаточности;
• при заболеваниях ЖКТ (гормон инсулин вырабатывается в поджелудочной железе).

Будущая мама обычно знает, что больна диабетом. Но в ряде случаев болезнь в первый раз проявляется только во время беременности.

К нехватке инсулина предрасположены женщины, у которых:

• тяжелая наследственность (родители-диабетики);
• сахар в крови уже выявлялся ранее;
• брат (сестра) близнец болеют диабетом;
• избыточный вес;
• случались неоднократные выкидыши;
• есть дети, родившиеся крупными (весом больше кг), при многоводной беременности;

Беременные женщины всегда сдают клинические анализы крови. Диабет в любом случае будет выявлен. Внимание! Не медлите, вставайте на учет в поликлинику как можно раньше.

Течение беременности при диабете

Успешное родоразрешение при такой проблеме возможно только при тотальном самоконтроле, который должен начаться еще до образования плодного яйца. Сейчас измерять сахар в крови стало намного проще. Современные портативные глюкометры доступны каждому.

В первые три месяца наблюдается временное снижение потребности в инсулине, так как организм становится чувствительнее к гормону. Это относительно спокойное время, без осложнений.

Во втором триместре сахар в крови повышается. Наступает гипергликемия, которая при недостаточном поступлении инсулина приводит к коматозу.

В заключительные недели беременности сахар снижается. Инсулинотерапию сокращают на 20-30%. Диабет во время беременности опасен осложнениями:

1. многоводие;
2. ранние роды;
3. гестоз;
4. гипоксия;
5. инфекции мочевыводящих путей;
6. патологии развития плода;
7. выкидыш.

Задача врача – свести риски к минимуму.

Роды при диабете 1 типа

При этом типе заболевания происходят резкие изменения уровня сахара в крови. Доктор обязан вовремя среагировать и скорректировать дозы инсулина. Роженицу обязательно минимум 3 раза ложат на сохранение в стационар, где врачи наблюдают за состоянием беременной, проводят лечение.

До 22 недель – доктора проводят тщательное обследование, решают вопрос о продолжении/прекращении беременности.

В 22-24 недели – на стадии роста потребности в коррекции сахара.

В 32-34 недели – рассматривается тактика родоразрешения.

От женщины требуется самодисциплина, строгое соблюдение диеты. Чем дольше до беременности сохранялась нормагликемия, тем легче будет вынашивать малыша. Осложнений на 100% не избежать, но риск их развития можно значительно снизить. При качественной компенсации диабета, женщине разрешается рожать самостоятельно в естественные сроки. При недостаточном восполнении сахара, отягощенной беременности проводят стимуляцию родовой деятельности на сроке 36-38 недель. Тяжелые осложнения – показание к кесареву сечению.

Физиологические роды возможны, если:

• болезнь хорошо контролируется;
• нет осложнений акушерского плана (узкий таз, маточные рубцы и т. д.);
• плод весит не больше 4 кг;
• у врачей есть технические возможности контроля за состоянием матери и ребенка во время родоразрешения.

Роды при гестационном диабете

На почве гормональных перестроек в 15-17 недель после зачатия у некоторых женщин развивается гестационный диабет. Толерантность к глюкозе выявляют у беременной в первые три месяца.

Развитию заболевания способствуют:

• наследственность;
• гормональные сбои;
• большая масса плода;
• повышенный вес;
• возраст.

Такая разновидность диабета часто проходит сама собой после родов. Но это не значит что гестационный диабет безопасен. Избыточное количество инсулина вызывает негативные последствия для плода. Поэтом важно неукоснительно следовать рекомендациям лечащего врача. Роды при ГСД проходят в плановом режиме. После родоразрешения у матери есть риск развития диабета 2 вида. Каждая четвертая женщина сталкивается с этой проблемой.

Выносить и родить здорового ребенка мечтает каждая женщина. С диабетом достигнуть эту цель становится в разы сложнее. Требуются неимоверные усилия, выдержка, психологический настрой и самодисциплина.

Будущая мама должна:

• планировать беременность заранее;
• действовать строго по инструкции доктора, а не по советам мамочек с форума;
• соблюдать режим питания;
• не лениться по 10 раз за день измерять сахар в крови.

Тогда беременность будет протекать без осложнений, а роды пройдут легко, без хирургического вмешательства. Сегодняшняя медицина дарит уникальный шанс женщинам с диабетом. Его нельзя упускать.

Об авторе

Меня зовут Андрей , я являюсь диабетиком уже более 35 лет. Спасибо, что зашли на мой сайт Диабэй о помощи людям, страдающим диабетом.

Я пишу статьи о различных заболеваниях и лично консультирую людей в Москве, нуждающихся в помощи, так как за десятки лет своей жизни на личном опыте я повидал много вещей, испробовал множество средств и лекарств. В нынешний 2020 год технологии очень развиваются, люди не знают о многих вещей, которые изобрели на данный момент для комфортной жизни диабетиков, поэтому я нашел свою цель и помогаю по мере своих возможностей людям, страдающим сахарным диабетом, легче и счастливее жить.

Основная навигация по странице:

Гестационный диабет – патологическое состояние гипергликемии, изначально диагностируемое при беременности. Не исключено, что ему предшествовало не выявленное прежде нарушение углеводного метаболизма.

Распространенность ГД составляет около 7% от общего количества беременных. Хотя точная статистика распространенности заболевания в РФ не установлена, поскольку исследование этой патологии согласно международным стандартам прежде не проводилось, а мероприятия по выявлению и скринингу ГД так же недостаточно организованы.

Причины заболевания

В ходе созревания плаценты и в соответствии с увеличивающимися сроками беременности в крови пациентки увеличивается количество фетоплацентарных гормонов (прогестерон и лактоген) и материнских гормонов (эстрогены, кортизол и пролактин), напрямую причастных к процессу возрастающей инсулинорезистентности беременной.

Состояние усугубляется повышенной калорийностью диеты беременной, сниженной физической активностью и увеличением веса тела.

Возрастающая инсулинрезистентность сопровождается повышением продукции инсулина.

При существующей генетической предрасположенности к диабету второго типа, массе тела выше нормы и других факторов вырабатываемого инсулина при нарастающей инсулинрезистентности становится недостаточно и возникает относительная инсулиновая недостаточность, ведущая к гипергликемии.

Если в ходе беременности впервые клинически проявляется диабет первого типа или другой вид СД, патогенез заболеваний соответствует СД у не беременных пациенток.

Симптомы гестационного сахарного диабета

При гестационном виде диабета обычно отсутствуют типичные для диабета признаки повышенной гликемии: обильное мочеиспускание, сильная жажда, кожный зуд, потеря веса. При отсутствии симптоматики важен активный скрининг гестационного диабета.

Акушерские и перинатальные последствия

Гипергликемия беременной вызывает диабетическую фетопатию плода, являющуюся центральным фактором, вызывающим патологии перинатального периода у беременных с ГД: асфиксия плода, роды раньше срока, неонатальные заболевания и смертность, проблемы адаптации новорожденного к внеутробным условиям.

Вероятность формирования врожденных уродств у плода при ГД не зависит от состояния декомпенсации диабета у матери, потому что гестационный диабет появляется в основном после 28 недель (вторая половина), когда завершен процесс формирования органов у плода.

Декомпенсированный ГД опасен осложнениями в виде перинатальной гибели, преэклампсии и эклампсии, требующих экстренных родов искусственным путем (кесарево сечение).

Глюкозу, необходимую для созревания, плод получает через плаценту. Одновременно через плаценту к плоду попадают кетоновые тела. Гликемия выше нормы и кетонемия запускают механизм нарастания диабетической фетопатии.

Устойчивая гипергликемия так же вызывает морфологические нарушения в плаценте: плацентарные сосуды утолщаются, размеры плаценты увеличиваются. Все это способствует замедлению кровообращения и хронической кислородной недостаточности плода.

Проникновение к плоду увеличенного в сравнении с нормой количества глюкозы вызывает у него гиперплазию и увеличение бета-клеток и вызывает фетальную гиперинсулинемию, что обуславливает развитие последующих патологических нарушений у плода.

В амниотической жидкости и пуповинной плазме у плода с макросомией обнаруживается инсулин.

Прогрессирование диабета в первой половине протекания беременности напротив вызывает дистрофию бета-клеток у плода, снижение количества инсулина, что способствует замедлению внутриутробного развития.

По прошествии 28 недель беременности плод начинает сам вырабатывать триглицериды, у него образуется подкожно-жировая клетчатка. В этот период фетальная гиперинсулинемия активирует синтез жирных кислот и способствует активному внутриутробному росту плода, опережающему сроки.

При УЗИ определяется превышение нормальных размеров плода, опережающее настоящий срок больше, чем на две недели. При УЗИ определяются и другие симптомы диабетической фетопатии: многоводие, отечность плода и диспропорции его размеров.

Все это является результатом гиперинсулинемии плода, причиной которой стала декомпенсация СД у матери.

В результате гипоксии плода увеличивается компенсаторная выработка фетального гемоглобина, когда появляются незрелые клетки крови.

В комбинации с хронической гипоксией это способствует усугублению кислородного голодания и усилению выработки эритроцитов у плода. Это вызывает увеличение печени и селезенки (органомегалия). Отстает созревание легочной ткани плода.

В 3-ем триместре преходящее увеличение гликемии у беременной больше 7,8 ммоль/л в цельной крови способно вызвать внутриутробную смерть плода.

Диабетическая фетопатия, вызванная ГД, опасна тем, что даже доношенный плод рождается с признаками функциональной и морфологической незрелости, склонным к неонатальным заболеваниям, нуждающимся в поэтапной терапии.

Внешние симптомы диабетической фетопатии у новорожденного похожи на признаки синдрома гиперкортицизма: аномально крупные размеры, диспластическое ожирение, лунообразное лицо с заплывшими глазами, короткая шея, короткие конечности, вытянутое туловище, увеличенные печень и селезенка, кардиомиопатия, гипертрихоз.

Макросомия (вес новорожденного более 4 кг) – основная причина родового травматизма и применения кесарева сечения в родоразрешении. У беременных с ГД макросомия плода бывает в 25-42%, при обычной беременности это встречается в 8-14% случаев.

Родовые травмы в ходе естественных родов: вывих плеча, перелом ключицы, паралич диафрагмального нерва, пневмоторакс, асфиксия, повреждения внутренних органов, головы и шеи. Последствиями асфиксии становятся дисфункции почек, легких и ЦНС плода.

Легочная незрелость у плода вызывает появление респираторного дистресс-синдрома (патология гиалиновых мембран) – главной причиной послеродовой смерти плода при ГД. У новорожденных от матери с ГД возможность появления РДС больше в 5,6 раза, чем у остальных.

Появление РДС находится в прямой зависимости от тяжести декомпенсации диабета у матери.

При родах раньше срока у пациентки с гестационным диабетом вероятность РДС у плода возрастает в 5 раз. Дополнительными причинами нарушения дыхательной функции у новорожденных могут быть: пневмоторакс и тахипноэ, диафрагмальная грыжа, кардиомиопатия.

Фетальная гиперинсулинемия плода, вызванная высокой гликемией у матери, становится причиной неонатальной гипогликемии (количество глюкозы меньше 2,2 ммоль/л). У новорожденных затруднена продукция гликогена в печени, в поджелудочной железе снижена продукция глюкагона, снижена функция глюконеогенеза в печени.

Для контроля гликемии у новорожденных в отделении неотложной помощи используются лабораторные экспресс-анализаторы HemoCue, позволяющие проводить достаточно точную диагностику на месте наблюдения за новорожденным. Для гликемического контроля достаточно 5 мкл цельной крови.

Симптомы гипогликемии новорожденных:

• апатия
• нетипичный плач
• апноэ или тахипноэ
• судороги и тремор
• остановка сердца
• цианоз
• гипотония и гипотермия
• возбуждение или летаргия

Степень гликемии у роженицы более 6,9 ммоль/л вызывает гипогликемию у новорожденного через 0,5 часа после родов. Гипогликемия может подвергнуться обратному развитию в течение 48 часов или проявиться через 24 часа после рождения. Низкое количество глюкозы в крови у новорожденных наблюдается в 21-60 % случаев, а клинические признаки гипогликемии проявляются у 25-30% детей.

Осложнения при родах

У беременных с ГД типичные патологии беременности развиваются чаще, чем у остальных. Преэклампсия случается в 4 раза чаще, даже если ей не предшествовали характерные сосудистые осложнения. Ранний разрыв плодных оболочек и роды раньше срока, урогенные инфекции так же происходят чаще.

Макросомия, дисфункциональное состояние плода и преэклампсия являются прямыми показаниями к искусственным родам. Вызванное многоводием и макросомией перерастяжение матки у беременных с ГД чаще приводит к послеродовым кровотечениям.

Диагностика

Беременные, обладающие двумя или несколькими признаками из группы риска по диабету (диабет у родных, глюкозурия, превышение массы тела, изменения углеводного метаболизма) подвержены опасности развития у них ГД. Пациенткам ставится оральный глюкозо-толерантный тест с 75 г сахара. При отрицательных показателях тест проводят повторно между 24 и 28 неделей.

Пациенткам со средней степенью вероятности развития ГД тест проводится между 24 и 28 неделей.

Пациенткам с низкой степенью вероятности ГД глюкозо-толерантный тест не проводится.

Методика орального глюкозо-толерантного тестирования с 75 г сахара. На протяжении трех дней перед тестом беременная соблюдает обычный режим питания и двигательной активности. Во время ужина накануне теста принимается пища с 50 г углеводов. Во время ночного голодания (8-14 часов) допускается только пить воду. Тестирование проводится утром.

При тестировании требуется соблюдать покой, не курить, исключить активное движение. Учитываются возможные факторы, способные исказить данные тестирования: прием препаратов, присоединившиеся инфекции. Сначала натощак берется первая порция крови из вены и исследуется.

После получения результатов (нормогликемия или гипергликемия) пациентка должна выпить в течение пяти минут раствор глюкозы: 75 г сухого субстрата на стакан воды. Через два часа берется венозная кровь на повторный анализ.

Если после первого взятия крови получены результаты, типичные для ГД, тестирование не продолжается.

Кровь берется в пробирку с консервантом и центрифугируется. Исследовать плазму следует в течение 0,5 часа после забора во избежание спонтанного гликолиза (уровень гликемии может понизиться более чем на 10%). В случае, когда плазма сразу не исследуется, ее можно замораживать.

Диагноз гестационного диабета устанавливается, если параметры гликемии отвечают критериям СД или нарушенной толерантности к глюкозе. Пациенткам с нарушенной гликемией натощак (НГН) следует пройти оральный глюкозо-толерантный тест.

При нормальных параметрах проводят тестирование повторно на 24-28 неделе.

Раньше 24 недель ГД, как правило, не проявляется, а диагностирование диабета по прошествии 28 недель не помогает избежать диабетической фетопатии плода. Всем беременным из группы риска по ГД необходимо проходить ОГТТ и при нормальных параметрах гликемии.

Для диагностики гестационного диабета, не требующей дополнительных исследований для подтверждения диагноза, достаточно следующих параметров: степень гликемии на протяжении суток в плазме или цельной крови более 11,1 ммоль/л, глюкоза натощак в плазме более 7,0 ммоль/л, в цельной крови более 6,0 ммоль/л.

Для диагностирования и мониторинга гестационного диабета средства самостоятельного контроля гликемии не применяются. Измерение количества HbA1c не считается информативным для ГД.

Анализ на выявление количества гликированных белков с диагностической целью у беременных имеет ряд проблем:

гликемия натощак у беременных ниже, а постпрандиальная (после еды) гликемия выше, чем у не беременных;

концентрация HbA1c у беременных меньше нормы на 20%, что вызвано ускоренным эритропоэзом;

длительность вероятного нарушения переносимости глюкозы может быть очень короткой при проведении скрининга ГД.

Глюкозурия не считается диагностическим показателем при ГД. У беременных нередко в норме может наблюдаться глюкозурия неоднократно на протяжении дня.

Это объясняется ускоренной фильтрацией в клубочках и снижением обратного всасывания глюкозы при беременности. Но глюкозурия в комплексе с признаками из группы риска является поводом к обследованию на степень гликемии.

Схема ведения беременных с гестационным диабетом

Беременные из группы риска по ГД и с подтвержденным гестационным диабетом проходят амбулаторное наблюдение в специализированном центре «Беременность и сахарный диабет».

Необходимые мероприятия:

посещение центра раз в две недели до 29 недель, после – раз в неделю;

беременная наблюдается одновременно у акушера-гинеколога и врача-эндокринолога;

возможны по необходимости дополнительные посещения пациенткой врача;

беременная ведет дневник самоконтроля, каждый день занося в него данные самоконтроля, которые разбираются с врачом во время плановых или внеплановых посещений центра;

для возможности экстренной консультации должна быть мобильная связь с врачом-эндокринологом;

всем пациенткам с ГД проводится индивидуальный подбор лечения, даются советы по диетическому питанию и физическим нагрузкам, если требуется по состоянию, то назначается инсулинотерапия.

Пациенткам с гестационным диабетом рекомендуется диета с ограниченным количеством простых углеводов, чтобы поддерживать оптимальную степень гликемии. У пациенток с нормальной массой тела суточная калорийность питания не должна превышать 30 ккал/кг.

При весе выше нормы на 120-150% суточная калорийность должна быть в пределах 25 ккал/кг и 12-15 ккал/кг при превышении массы тела более, чем на 150%.

Простые углеводы из рациона исключаются. Сложные углеводы, содержащие большое количество пищевых волокон, не превышают 45% суточной калорийности, белки – 25%, жиры – 30%. Углеводы следует распределить на три основные приема пищи и на 2-3 промежуточных. Завтрак должен включать минимальное количество углеводов.

Пациенткам с ГД необходимо самостоятельно проводить контроль гликемии 4 раза в сутки: натощак и через один-два часа после еды. Если пациентка находится на инсулинотерапии, то дополнительно гликемию она контролирует до еды, перед ночным сном и в 3 часа ночи.

Пациентки, придерживающиеся низкокалорийной диеты, должны каждодневно натощак обследовать на кетоновые тела порцию утренней мочи или цельную кровь, чтобы исключить недостаток калорийности или углеводов в питании.

Если с помощью диеты не получается добиться требуемых параметров гликемии на протяжении недели, беременную с ГД переводят на инсулинотерапию. Для беременных используются только человеческий генно-инженерный инсулин ультракороткого или короткого действия (аспарт, лизпро).

Возможно введение фиксированных инсулиновых смесей. Прием таблетированных сахароснижающих средств не допускается.

Инсулинотерапия проводится в режиме многократного введения перед каждым приемом пищи, в состав которой входят углеводы. Комбинация коротких и ультракоротких инсулинов применяется с учетом углеводного коэффициента рациона и чувствительности к инсулину. Препарат вводится подкожно. Используются инсулиновые шприцы или шприц-ручки.

Если суточная доза препарата превышает 100 ЕД, можно установить инсулиновую помпу для постоянной инфузии инсулина. Дозировки и режим инсулинотерапии может изменяться с учетом данных самоконтроля, количества HbA1c, роста плода.

Необходимость в инсулинотерапии появляется при выявлении симптомов диабетической фетопатии на УЗИ, повышение инсулина в амниотической жидкости у беременных с ГД, использующих диетотерапию.

Для каждой пациентки составляется индивидуальная программа физической активности с учетом возможностей беременной.

Все необходимые анализы в течение беременности пациентки проводятся в центре или в женской консультации по месту жительства.

Родоразрешение при гестационном диабете

Гестационный диабет как таковой не является прямым показанием к искусственным родам (кесарево сечение) или родам до 38 недели беременности. Но после 38 недели беременности, осложненной декомпенсацией СД, возрастает опасность развития макросомии плода.Этим объясняется необходимость при ГД родоразрешения не позднее 38 недель.

Гипогликемическая терапия в перинатальном периоде проводится с учетом лечения в ходе беременности и метода родоразрешения. Во время родов недопустимо превышение глюкозы в крови больше 6 ммоль/л.

При родах, проводимых естественным способом, контроль гликемии в цельной крови проводится через каждые два часа при нормальной гликемии и каждый час при склонности к гипер- или гипогликемии.

Роженицам, проходившим курс инсулинотерапии в течение беременности, при естественных родах делается инфузия инсулина короткого действия внутривенно. При склонности к гипогликемии вводится внутривенно глюкозо-калиевая смесь.

После отхождения последа у рожениц с ГД лечение инсулином прекращают. При склонности к гипогликемии назначают в/в инфузию глюкозо-алиевой смеси.

По окончании родоразрешения допустимые параметры гликемии составляют: натощак и перед едой – 4,0-6,0 ммоль/л, после еды через два часа – 6,0-7,8 ммоль/л, ночью – 5,5 ммоль/л.

При искусственном родоразрешении кесаревым сечением уровень гликемии проверяется до операции, после того, как извлекли плод, после отхождения последа.

Далее в соответствии со степенью глиемии: при нормальных параметрах кровь проверяется каждые два часа, при склонности к гипо- или гипергликемии – каждый час, до возвращения пациентки к самостоятельному энтеральному питанию.

Роженицам, которым проводилось до родов лечение диетотерапией, инсулин во время родов не используется.

Внутривенное введение растворов глюкозы так же не применяется.

Роженицам, в ходе беременности находившимся на постоянной п/к инфузии инсулина с применением инсулиновой помпы, при родах введение препарата в стандартном режиме продолжается.

После отхождения последа скорость введения инсулина необходимо снизить в два раза и начинать в/в введение глюкозо-калиевой смеси. Затем инсулин можно отменить.

Если в ходе развития беременности у пациентки с ГД не выявлялась декомпенсация углеводного метаболизма, а ведение беременности и родов проходило в соответствии с протоколом, прогноз для матери и плода положительный.

«Искусный пекарь усыпил больную,
Рассек без боли чрево, заглянув.
Младенцу он головку повернул
И бережно извлек его оттуда -
Никто не видывал такого чуда... »

Так восторженно и возвышенно описывал тысячелетие назад поэт и мыслитель Фирдуоси операцию кесарева сечения . По преданию, Гай Юлий Цезарь появился на свет именно так, отсюда и родилось крылатое выражение: «Богу - богово, кесарю - кесарево», намекающее на то, что кому суждены в этом мире великие свершения, и рождается на свет божий не как простые смертные. Намек, между прочим, не лишен основания: «наследники Цезаря» (Кесаря), то есть родившиеся с помощью операции кесарева сечения, как подтверждают современные исследования, чаще других преуспевают в учебе, научной и деловой карьере - возможно, именно потому, что их мозг при рождении не подвергался жестоким нагрузкам.

По, конечно же, не ради будущего «вундеркинда» женщина добровольно ложится на операционный стол - тому причиной веские основания, продиктованные состоянием здоровья ее самой и плода. В последние годы во всем мире увеличивается частота кесаревых сечений, сейчас она составляет 15-20 процентов .

А при наличии у беременной женщины сахарного диабета вероятность применения к ней этой родовспомогательной операции увеличивается до 60 процентов .

Основными показаниями для планового кесарева сечения при диабете являются:

• лабильное (неустойчивое) его течение,
• сосудистые осложнения,
• прогрессирующая гипоксия плода,
• неправильное его положение,
• крупный плод,
• тяжелый гестоз,
• многоводие,
• отсутствие биологической готовности к родам.

В прошлых встречах под этой рубрикой, дорогие читательницы, мы с вами подробно говорили о том, как постараться избежать в период беременности этих осложнений. Но в жизни, к сожалению, не у всех и не всегда все получается по правилам.

А в итоге наша клиника, которая является центром для родоразрешения беременных с эндокринной патологией имеет такую статистику: примерно у 50 процентов страдающих диабетом женщин к исходу беременности развивается гестоз , у 50 процентов - многоводие ; у 30 процентов - пиелонефрит ...

Но говоря о том, почему в наши дни акушеры столь часто прибегают к операции кесарева сечения, хочу подчеркнуть: она становится для многих женщин не только жизненной необходимостью, но и счастливой возможностью иметь живого, здорового ребенка и остаться самой способной вырастить и воспитать его, а может быть, и подарить в будущем своему первенцу сестренку или братика. Я имею в виду достижения медицины, позволяющие сегодня на ранних этапах диагностировать и своевременно коррегировать нарушения в организме женщины и во внутриутробном состоянии плода; внедрение в практику системы выявления группы высокого риска по различным видам акушерской и сопутствующей патологии, системы мониторного контроля во время родов и многое другое.

По технике выполнения операция кесарева сечения не является сложной , но по моральной нагрузке для врача она тяжела и ответственна. Ведь на операционном столе перед хирургом - две жизни, и невозможно отдать предпочтение ни одной из них. Поверьте, волнение, я бы даже уточнила: профессиональное волнение, утихает лишь тогда, когда мама по окончании операции услышит первый крик своего крошечного Цезаря.

Но срокам выполнения различают плановое кесарево сечение и экстренное . При плановом женщину к операции готовят заранее, выполняют соответствующие медико-гигиенические процедуры, операцию проводят в оптимальный гестационный срок. При сахарном диабете с неосложненным течением беременности он обычно составляет 38 недель, но в иных случаях может колебаться в пределах 32-38 недель.

Экстренно проводят кесарево сечение , как правило, при появлении осложнений в течении родов (слабые схватки, появление или нарастание гипоксии, диспропорция между размерами плода и тазом матери). Иногда показания к неожиданной операции возникают при ухудшении в течение болезни матери (декомпенсация диабета, сердечной деятельности, низкие оценки биофизического профиля плода).

Необходимость выполнения неотложной операции вызывает стресс у обеих сторон, у пациентки и врача, вот почему важно поступить в роддом заранее по направлению участкового врача.

Обезболивание при операции - общее, иногда ее выполняют под перидуральной анестезией.

В последнее время обычно применяют методику операции в нижнем маточном сегменте , делая разрез в поперечном направлении - так в меньшей степени повреждаются сосуды и мышечные волокна.

В среднем операция длится 55-60 минут, кровопотери составляют 600-800 мл . Обычно женщина просыпается от наркоза уже на операционном столе - и ей сообщают, кто родился, с каким весом и ростом. Несколько дней ей предстоит провести в послеоперационной лалате, пройти соответствующий лечебный курс, который направлен на предупреждение послеоперационных осложнений, заживление раны и на отработку дальнейшей тактики инсулинотерапии.

Наступление новой, запланированной беременности после кесарева сечения допустимо не раньше, чем через 2 года , когда шов на матке надежно зарубцуется. Поэтому уже в роддоме врачи обязательно посоветуют молодой маме заранее подумать о методах предохранения. Впрочем, накануне планового кесарева сечения женщине, которая в дальнейшем уже не рассчитывает рожать, могут предложить стерилизацию, т. е. перевязку маточных труб. И та, у кого есть время обдумать это предложение, а возможно, и обсудить его с мужем, соглашаясь на этот шаг, надежно застраховывается от нежелательной беременности, целиком посвящает себя радости супружества и материнства.

Ольга Овсянкина , кандидат медицинских наук.
Журнал «Диабетик» № 6 за 1994 год.